Camina de puntillas, ya no nos parece tan simpático como cuando empezó a hacerlo…
La marcha de puntillas (=marcha en equino) consiste en realizar los pasos en apoyo sólo del antepié. Es importante diferenciar si SIEMPRE es así de si CASI siempre es así. El hecho de que pueda corregirlo, aunque sea a ratos cortos implica que hay normalidad de base. Cuando jamás se puede evitar… pensemos que puede estar pasando algo.
Lo más frecuente es niños de menos de 2 años, de resolución espontánea. Pero aún queda un 2% de niños que persisten con el “toe walking” con 5 años. Vuelvo a insistir en que hay que observar si el niño puede caminar “normal” aunque solo sea unos pasos. Si puede caminar normal es poco probable encontrar un trastorno subyacente.
¿Y qué puede estar pasando?
– haz preguntas relacionadas con riesgo de parálisis cerebral (leve): prematuro, necesidad de ingresos en UCI, parto urgente por “pérdida de bienestar fetal”,…
– busca este patrón en la familia ya que hay tendencia a heredar el patrón de “toe walker”. Y descarta que no existan neuropatías conocidas en la familia
– exista debilidad de musculatura dorsiflexora: piensa en Charcot-Marie-Tooth
– que tenga una pierna más corta y compense yendo de puntillas
– que exista un trastorno del espectro autista (se ha llegado a describir un 40% de pacientes con marcha de puntillas en este grupo)
– exista una miopatía (grandes masas musculares en gemelos y elevación CPK en sangre), neuropatía periférica (pierna muy delgada), paraparesia espástica,… (si ves algo que no te cuadre mucho manda este paciente al neurólogo). Las neuropatías, mielopatías y miopatías si se tienen, se tienen todo el día. Es decir, que SIEMPRE camina mal. No es capaz de hacerlo bien a pesar de que lo intente.
Contractura de Gastrocnemios y Aquiles
Los traumatólogos exploramos el rango articular del tobillo con la rodilla en extensión y en flexión. Según la postura de la rodilla los gastrocnemios se “pretensan”. Además controlamos la articulación subastragalina en la exploración para asegurar que no cede el pie por allí al forzar la dorsiflexión.
¿Estiramientos o cirugía?
Por debajo de los 5 años, si nuestro diagnóstico es marcha idiopática de puntillas (no hay causa subyacente) podemos esperarnos. Espera activa con ejercicios de estiramiento o fisioterapia o espera “pasiva”. Negociaremos con los padres, según posibilidades. Me gusta la terapia de «feedback» con zapatillas que se iluminan si apoyas el talón, podéis verlo en este vídeo de instagram.
Por encima de 5 años planteo tratamiento con yesos seríados para ir llevando poco a poco el pie a dorsiflexión. 4-6 semanas, con cambios semanales. En alguna ocasión se asocia a toxina botulínica en gastrocnemios.
Si seguimos caminando de puntillas el siguiente paso es la cirugía, para alargar gemelos o Aquiles, según nuestra exploración. Tras la cirugía hay 4-5 semanas de yeso.
Que cirugía recomienda
Recomienda una rizotomia ,mí niño tiene parálisis cerebral ,el único problema es marcha de puntillas y aquí me hablan de está cirugía y quisiera saber si hay más opciones
Si esto sería la solución
O es mejor una miotenosfsciotomia
Ayuda por favor
Leticia,
recomendar cirugía en la parálisis cerebral es de las cosas más complejas de la traumatología infantil. La rizotomía no es lo habitual en mi medio. Normalmente optamos por alargamiento selectivo de gemelos. Las micromiofasciotomías no están respaldadas por nuestra sociedad científica.
Saludos,
Juan Cabello